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Retinopatia diabetica

aggiornamento giugno 2013
Prof. Bruno Lumbroso

La retinopatia diabetica è un’affezione della retina che colpisce i pazienti affetti da diabete da più di 8 anni, soprattutto i soggetti che non hanno curato bene la malattia generale diabetica. In Italia vi sono più di 3 milioni di diabetici: di questi, circa 2 milioni hanno o avranno lesioni retiniche e fra questi, 2-300.000 potranno avere gravi diminuzioni del visus. La malattia diabetica è sempre più frequente, soprattutto in ragione delle modifiche dello stile di vita e dell’alimentazione. Nei Paesi in via di sviluppo vi è un’epidemia di diabete ed un aumento della retinopatia diabetica dovuta proprio alle modifiche dell’alimentazione.

diagnosi di retinopatia diabetica

All’inizio il paziente non nota disturbi e solo l’esame del fondo dell’occhio praticato da un oculista metterà in evidenza delle piccolissime emorragie della retina e degli essudati, cioè piccoli depositi di sostanza grassa. In seguito, le emorragie possono diventare più importanti ed allora il soggetto nota delle “mosche volanti”. La fluorangiografia e l’OCT permettono di avere una documentazione precisa delle alterazioni e di dirigere con precisione il trattamento.

Disturbi notati dal paziente

Le lesioni iniziali della retinopatia diabetica non danno generalmente sintomi soggettivi; con il progredire delle lesioni il soggetto nota delle “mosche volanti” e degli annebbiamenti. In genere, in assenza di cure, la vista diminuisce progressivamente ma delle emorragie dentro l’occhio ed il vitreo possono far diminuire bruscamente l’acutezza visiva e fare vedere degli “stracci” scuri o rossastri. E’ indispensabile praticare l’esame del fondo oculare una volta all’anno a tutti i soggetti diabetici: questo permetterà di stabilire la necessita di una fluorangiografia e di un OCT.La retinopatia diabetica compare quasi sempre nelle persone affette da diabete da oltre 8/10 anni; non si osserva in soggetti affetti dalla malattia da breve tempo.Molti diabetici non presenteranno mai lesioni oculari. La retinopatia interessa soprattutto i soggetti che non hanno curato bene la malattia diabetica né controllato la glicemia, che magari ha subito importanti variazioni del tasso glicemico.

frequenza delle lesioni

Circa l’80% dei soggetti affetti da diabete da oltre 10 anni presenta, o presenterà, delle lesioni di retinopatia diabetica che in un terzo dei casi porterà ad una grave diminuzione della vista. Il 10% dei malati non presenterà mai delle lesioni oculari. La frequenza è molto maggiore nei soggetti nei quali il diabete non è stato ben controllato. Non vi relazione con l’insulinoterapia.

Evoluzione della retinopatia diabetica, retinopatia diabetica non proliferante.

All’inizio della malattia l’oculista osserva al fondo dell’occhio delle piccole “emorragie” sulla retina e dei microaneurismi, cioè delle piccole dilatazioni, quasi delle varici delle vene capillari retiniche.Se le lesioni progrediscono compaiono degli “essudati” gialli che rappresentano dei depositi di grasso, e delle dilatazioni irregolari delle vene della retina. L’edema della retina, messo in evidenza dall’OCT comporta una marcata diminuzione del visus. Tali alterazioni formano la retinopatia diabetica non proliferante.

retinopatia proliferante

Nella retinopatia proliferante vediamo formarsi dei vasi neoformati: sono delle vene capillari patologiche sulla retina, molto fragili, la cui rottura determina delle emorragie gravi, con calo della vista. Nei casi più gravi le emorragie ripetute dentro l’occhio fanno elevare la pressione dell’occhio portando alla comparsa del gravissimo glaucoma emorragico.

La fluorangiografia

La fluorangiografia consiste nella fotografia della retina effettuato con un apparecchio munito di filtri speciali, dopo l’iniezione endovenosa di una sostanza fluorescente. Si tratta di un esame innocuo, che non necessita di ricovero. Quando i capillari retinici sono normali la fluorangiografia mette in evidenza soltanto i particolari anatomici normali. Se invece i capillari sono alterati, le pareti delle vene e delle arterie retiniche lasciano filtrare la sostanza fluorescente; in questo modo vengono precocemente evidenziate le lesioni e si è in grado di valutare l’eventuale necessità di un trattamento.

OCT (Optical Coherence Tomography)

L’OCT è una tecnica di diagnosi per immagini che utilizza raggi di luce coerente e che permette l’analisi delle strutture retiniche senza mezzi di contrasto mediante sezioni tomografiche verticali ad alta risoluzione della retina. Mentre la fluorangiografia e l’angiografia al verde di indocianina permettono di visualizzare gli strati della retina, l’OCT permette di visualizzare delle sezioni di questa e di seguire l’evoluzione. In certi casi l’OCT può sostituire la fluorangiografia e l’angiografia al verde di indocianina.

Prevenzione della retinopatia diabetica

La retinopatia diabetica si previene con una cura accurata e costante della malattia diabetica. La normalizzazione attenta della glicemia permette generalmente di fermare l’evoluzione della retinopatia diabetica. In rari casi, però, anche una cura scrupolosa non riesce ad impedire la comparsa di lesioni retiniche.

Terapia attuale della retinopatia diabetica (giugno 2013)

Nei casi meno gravi il medico prescriverà dei medicinali atti a migliorare la resistenza delle pareti dei capillari; nei casi più gravi si adopera la fotocoagulazione laser e, attualmente, le iniezioni intravitreali di anti angiogenici sono diventate una terapia abituale. Nei casi gravissimi la vitrectomia permette di intervenire sui distacchi di retina e sulle gravi emorragie vitreali. Questi ultimi due anni sono stati fatti progressi importanti che hanno rivoluzionato la terapie della retinopatia diabetica. Infatti fino a due anni fa la terapia si limitava al trattamento laser, oggi invece esistono delle cure più efficaci con iniezioni intravitreali di antiangiogenici ed in futuro prossimo con impianti di cortisonici a lento rilascio.Attualmente in quasi tutti i casi si ricorre ad iniezioni intravitreali di antiangiogenici, in grado di ridurre rapidamente l’edema retinico e le proliferazioni neovascolari e che permettono di eseguire il trattamento laser con maggiori possibilità di esito positivo. Mentre il laser otteneva soltanto di fermare l’evoluzione e non di migliorare il visus, le iniezioni di antiangiogenici, riducono in pochi giorni l’edema retinico e permettono di osservare in quasi tutti i casi un miglioramento visivo.Queste iniezioni tuttavia fanno effetto per pochi mesi. Sono attualmente soprattutto adoperati gli antiangiogenici, nati come anti-tumorali, Avastin, Lucentis Eyelea o Macugen per via intravitreale. Anche in questo caso i risultati sono positivi ma non durano più di 3 a 6 mesi e devono essere ripetuti ed essere associati al laser. Più l’intervento terapeutico è precoce, migliore sarà il risultato valutato da visus, OCT e fluorangiografia. le iniezioni intravitreali con sostanze anti angiogeniche non sostituiscono ma facilitano il trattamento Laser. Negli Stati Uniti certi oculisti tendono a curare la retinopatia diabetica con iniezioni intravitreali ripetute ogni tre mesi e diminuendo al massimo la fotocoagulazione laser. In Europa ed in Italia, invece, si tende ad associare il laser e le iniezioni intravitreali per evitare di ripetere troppo spesso le iniezioni.

L’evoluzione della retinopatia diabetica deve essere seguita con attenzione

Occorre sottoporre il paziente a controlli oculistici periodici, con fluorangiografie ed OCT ripetuti ogni 3 o 6 mesi, allo scopo di monitorare l'evoluzione della malattia e ripetere tempestivamente iniezioni intravitreali antiangiogenici ed eventualmente iniziare un adeguato trattamento con il laser.

Fotocoagulazione laser

La fotocoagulazione laser, raggi potentissimi di luce con caratteristiche fisiche particolari, distrugge le lesioni che potrebbero portare alla comparsa di emorragie gravi dell’occhio; tale trattamento non migliora la vista ma tende ad evitare un peggioramento e provoca una stabilizzazione delle condizioni oculari. Questo risultato si ottiene nell’80% dei casi trattati. Il trattamento laser deve essere precoce. Attualmente l’associazione del laser con le iniezioni intravitreali ha permesso di ridurre la frequenza del trattamento fotocoagulativo. La fotocoagulazione laser è indicata nelle forme ischemiche con vasi neoformati ed è associata alle iniezioni intravitreali di cortisonici o di antiangiogenici. Essa ha lo scopo di prevenire il glaucoma neovascolare o in caso di forme edematose dopo 3-6 mesi di ridurre l’edema.

la vitrectomia

Quando vi sono state emorragie gravi nel vitreo dell’occhio ed il sangue non tende a riassorbirsi anche con le cure ed il riposo assoluto, si può tentare di eseguire una vitrectomia. Sotto controllo microscopico si fa penetrare nell’occhio una sonda sottilissima che taglia e frantuma i coaguli e le briglie patologiche. Da questa sonda vengono poi aspirati i frammenti ed iniettato un liquido trasparente. In una certa percentuale dei casi operati si riesce ad ottenere un recupero della visione: bisogna poi praticare una fotocoagulazione laser per evitare nuove emorragie. Anche in caso di vitrectomia le iniezioni intravitreali facilitano l’intervento e prevengono le recidive.

Glaucoma e retinopatia diabetica

Nei casi più evoluti di retinopatia diabetica con emorragie può comparire una forma particolare di glaucoma o elevata tensione dell’occhio. Questo glaucoma vascolare può essere curato con trattamenti fortissimi di fotocoagulazione laser associati ad iniezioni intravitreali.

Aggiornamento Gennaio 2015

Retinopatia diabetica ed edema maculare

Il trattamento con antiangiogenici sta rivestendo un’importanza sempre maggiore nella terapia dell’edema maculare della retinopatia diabetica. Il trattamento laser è sempre la terapia preferita quando l’edema è leggero ma sempre più frequentemente vengono adoperati i trattamenti combinati, cioè iniezioni intravitreali di antiangiogenici seguiti poco tempo dopo da trattamenti laser. Molto spesso, attualmente, il trattamento laser effettuato è sotto soglia, cioè appena visibile o non visibile. Studi recenti hanno confermato che questo laser infraliminare (sotto soglia) è altrettanto efficace del trattamento laser classico ma che le cicatrici corioretiniche sono più piccole, meno frequenti e vi sono dunque meno alterazioni dei fotorecettori. Il trattamento laser conserva un’importanza maggiore nella terapia dell’edema diabetica anche se attualmente è spesso associato agli antiangiogenici.

Frequenza nei diabetici

Frequenza dell'esame oculistico nei diabetici

Diabete dell'adulto dopo 10 anni di malattia, poi ogni anno se non vi sono lesioni maculari; ogni 6 mesi se vi sono lesioni anche minime del fondo oculare. Diabete giovanile dopo 7 anni di malattia. È molto importante un controllo metabolico completo, emoglobina glicosilata ogni 6 mesi; creatininemia ogni anno.

Quali sono i diabetici che devono sottoporsi ad esame oculistico?
  • Pazienti con diabete da più di 10 anni.
  • Pazienti con diabete giovanili da più di 8 anni.
  • Diabetici ipertesi o con insufficienza renale.
  • Diabetici con diminuzione brusca del virus.
  • Diabetiche in gestazione

Centro Oftalmologico Bruno Lumbroso

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