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IL GLAUCOMA

aggiornamento giugno 2013
Prof. Bruno Lumbroso

CHE COS'É IL GLAUCOMA?

Il glaucoma é una malattia oculare causata dall'aumento della pressione interna dell'occhio e da danni al nervo ottico. L'occhio é una sfera piena di liquido, normalmente sotto quella giusta pressione che gli permette di mantenere una forma sferica, così come la pressione delle gomme di un'automobile permette loro di mantenere la forma. Il liquido prodotto nell'occhio viene normalmente evacuato attraverso un filtro chiamato trabecolato. Se la pressione dell'occhio é troppo elevata vi é compressione delle strutture oculari, soprattutto del nervo ottico, compressione che provoca prima una lieve depressione del disco ottico e poi un’escavazione profonda di questo, con atrofia delle sue fibre e grave pericolo per la vista.

IPOTESI ATTUALI SUL GLAUCOMA

Attualmente si dà molta importanza alle lesioni del nervo ottico e certe teorie suppongono che si tratti di una malattia del nervo ottico associata all’aumento della pressione dell’occhio. Sono stati evidenziati nel glaucoma delle alterazioni che, se non curate, portano alla morte delle cellule nervose. Il glaucoma è considerato da certi cercatori una malattia neuro degenerativa, cioè prossima del morbo di Parkinson o del morbo di Alzheimer per quanto riguarda i meccanismi patogenetici.

I danni al nervo ottico sono provocati soprattutto dall’aumentata pressione dell'occhio ma intervengono anche certi fattori neurologici e vascolari

IPERTONO OCULARE E GLAUCOMA

Non sempre la malattia glaucomatosa e l’ipertono sono collegati. Si sa adesso che esistono delle forme di glaucoma senza pressione, o con pressione molto bassa, nelle quali la malattia del nervo ottico è altrettanto grave quanto nella forma in cui compare l’aumento della pressione.

DANNI PROVOCATI DALL'AUMENTO DELLA PRESSIONE OCULARE

La pressione oculare aumentata comprime le fibre nervose e ne provoca l’atrofia.L'atrofia delle fibre nervose porta ad una riduzione dell'ampiezza del campo visivo. Il soggetto non si rende conto della condizione poiché la diminuzione del campo visivo interessa la parte più periferica mentre la visione per la lettura e la guida rimane inalterata. Questa riduzione del campo visivo è molto lenta, tanto che all'inizio della malattia non viene notata, ma il restringimento progressivo del campo visivo può portare nei casi più gravi alla cecità.

TRE TIPI PRINCIPALI DI GLAUCOMA

Esistono almeno quattro tipi di glaucoma, dei quali tre sono frequenti: In queste forme di glaucoma l'aumento della pressione oculare é dovuto a varie possibilità di ostruzione delle vie di deflusso, cioè della valvola di sicurezza dell'occhio, che mantiene la pressione ad un livello normale e che si chiama trabecolato.

  1. Il glaucoma cronico ad angolo aperto, dove vi é un intasamento lento del filtro chiamato trabecolato, é la forma più frequente. Inizia molto subdolamente fra i 35 e 45 anni, senza dolore né annebbiamento e provoca un restringimento lento, progressivo ed irreversibile del campo visivo. Per questo motivo, dopo i 35 anni, è prudente far controllare sistematicamente la pressione oculare.
  2. Il glaucoma acuto, nel quale le vie di deflusso ( valvola di sicurezza) vengono chiuse brutalmente dalla base dell'iride, ha un inizio acuto con annebbiamento visivo, dolori, pupilla dilatata. E' necessario un intervento urgente, prima con medicine e colliri, poi con Laser, per evitare la cecità. Spesso la crisi acuta é preceduta da crisi minori durante le quali il paziente vede aloni colorati intorno alle luci. Una forte emozione o l’istillazione di colliri midriatici può provocare, nei soggetti predisposti, la comparsa di un glaucoma acuto.
  3. Altre forme meno frequenti sono il glaucoma congenito, dovuto ad un difetto congenito del trabecolato, ed i glaucomi secondari, che compaiono dopo interventi agli occhi, contusioni del bulbo, infiammazioni, uveiti, emorragie oculari, retinopatia diabetica.

CAUSE DELL’AUMENTO DELLA PRESSIONE OCULARE

Il fluido prodotto nell'occhio viene continuamente eliminato attraverso un filtro detto "trabecolato" che forma la valvola di sicurezza dell’occhio. Quando questo filtro si intasa la pressione oculare aumenta provocando l’atrofia delle fibre nervose della retina.

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LA PRESSIONE NORMALE DELL'OCCHIO

La pressione, o tono oculare dell'occhio, può variare ma al di sopra dei 21 mm di Hg é considerata troppo elevata, dunque patologica. Esistono tuttavia dei glaucomi a pressione bassa, i cosiddetti glaucomi "senza pressione", dove si notano danni a campo visivo ed al nervo ottico senza che la pressione sia alta. Si pensa che in questi casi intervenga anche un disturbo della circolazione capillare del nervo ottico.

QUANDO COMPARE IL GLAUCOMA?

La forma più frequente di glaucoma si riscontra dai 45 anni in poi ma esistono delle forme che si manifestano anche nei bambini e nei giovani. Certe famiglie sono predisposte al glaucoma. E’ dunque prudente controllare, quando vi sono dei glaucomatosi fra genitori, zii o cugini, sistematicamente la pressione oculare a 35 anni ed ogni anno dopo questa età.

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DISTURBI OSSERVATI ALL’INIZIO DEL GLAUCOMA

Il glaucoma è una malattia che non dà sintomi e dunque il pericolo maggiore é rappresentato dalla mancanza di segnali che possano destare sospetti, esclusa la forma acuta che provoca fortissimi dolori. Il campo visivo si restringe progressivamente e dunque non viene notato all'inizio. E' pertanto indispensabile, dopo i 35 anni, sottoporsi ad un controllo del tono oculare dall'oculista, E questo soprattutto per i familiari dei glaucomatosi poiché spesso si tratta di una malattia familiare.

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ESAMI PER LA DIAGNOSI DI GLAUCOMA

  • La misura del tono oculare
  • Solo l'oculista, misurata la pressione e controllato il campo visivo, riesce a fare una diagnosi, soprattutto all'inizio della malattia quando é importante riconoscerla per curarla, prima della comparsa di disturbi irreversibili.

  • Pachimetria
  • L’esame dello spessore della cornea, chiamato pachimetria, permette di ottenere dei risultati precisi del tono oculare; in effetti, quando la parete del bulbo è più rigida può provocare una misurazione inesatta.

  • L’esame del campo visivo
  • Il campo visivo misura l'estensione della vista dei due occhi. Durante l'esame l'occhio del paziente osserva un punto fis- so davanti a sé mentre l'oculista o il tecnico spostano un punto luminoso all'interno di una cupola bianca. Normalmente il campo visivo é molto ampio; invece, in presenza di un glaucoma, il campo visivo comincia a ridursi iniziando però dalla periferia, cambiamento del quale il soggetto non si rende conto. Quando, dopo anni di evoluzione, il campo visivo é ridotto, la vi- sta può anche essere molto buona ma il paziente non vede più lateralmente e può, per esempio, sbattere contro gli stipiti di una porta.

  • OCT
  • L’OCT, o Optical Coherence Tomography, è un esame del bulbo similare all’ecografia ma eseguito con raggi di luce. Questo esame non permette soltanto di studiare le malattie della macula e della retina ma anche di valutare certi parametri oculari, che sono modificati dal glaucoma.


    L’esame OCT del segmento anteriore permette di evidenziare l’angolo irido-corneale e dunque di sapere se l’angolo è normale, e si tratta allora di un glaucoma ad angolo aperto, oppure se l’angolo è stretto o chiuso ed il soggetto ha tendenza al glaucoma ad angolo chiuso, dunque acuto.Le immagini dell’angolo hanno grande importanza per decidere della terapia o di un’eventuale iridectomia laser.
    L’esame OCT delle fibre nervose e dello strato delle cellule ganglionari permette di valutare lo spessore e, dunque, la funzionalità degli strati retinici più esposti ad atrofia glaucomatosa. La diminuzione dello spessore degli strati retinici (fibre nervose): nel glaucoma è uno dei segni precoci e la valutazione dello spessore delle fibre nervose permette di seguire e curare con più precisione la malattia.Lo strumento permette di determinare se questi strati sono perfettamente normali, se sono invece dubbi o ai limiti della normalità, oppure nettamente patologici. Le lesioni osservate con questo metodo precedono di parecchi anni la comparsa di lesioni del campo visivo ed il calo della vista.La Tomografia del disco ottico riesce a misurare soprattutto l'escavazione della papilla ottica, cioè la depressione causata al nervo ottico dalla pressione oculare. Associata all'esame del campo visivo permette di avere dati quantitativi e dunque sorvegliare con maggiore precisione l'evoluzione della malattia. Uno dei dati più interessanti é il rapporto superficie del disco/superficie dell'escavazione. L’OCT permette nel glaucoma di evidenziare, misurare e determinare lesioni delle fibre del nervo ottico e l’escavazione della papilla e misurare i vari parametri della papilla ottica: l’escavazione della papilla è uno dei segni precoci del glaucoma.

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LA CURA DEL GLAUCOMA

Il glaucoma si cura all'inizio con vari colliri che riducono la pressione oculare e con delle sostanze che proteggono il nervo ottico.. Se dopo qualche anno queste gocce oculari non fanno più effetto si dovrà intervenire con un trattamento Laser. Se anche questa terapia non risulterà efficace sarà indispensabile un intervento chirurgico.

NEURO PROTEZIONE

Sono quasi sempre indicate delle sostanze che proteggono il nervo ottico. In effetti sono stati messi in evidenza nel glaucoma dei meccanismi patogenetici che, se non curati, portano alla morte delle cellule. Il glaucoma è considerato da certi cercatori una malattia neuro degenerativa.

IN CHE CONSISTE IL TRATTAMENTO LASER PER IL GLAUCOMA

Esistono due tipi di trattamento laser per il glaucoma:

  • glaucoma acuto, o ad angolo stretto: il raggio laser pratica una apertura nell'iride (iridotomia) che permette all'umore acqueo di raggiungere il trabecolato e fuoriuscire dal bulbo.
  • glaucoma cronico ad angolo aperto: il raggio laser colpisce il filtro intasato di uscita dell'umore acqueo, cioè il trabecolato permettendo così di aumentare la sua permeabilità. Il paziente però dovrà proseguire con la terapia locale; il trattamento Laser, da solo, non basta; deve essere sempre associato ad una cura con colliri

TRATTAMENTO LASER PER IL GLAUCOMA

IL GLAUCOMA PUÒ GUARIRE COMPLETAMENTE?

Non é possibile. Si tratta di una malattia cronica che si riesce a stabilizzare con le cure, ma mai a guarire completamente. Ogni ritardo o dimenticanza nella somministrazione dei colliri provoca dei rialzi della pressione oculare che, anche per brevi periodi, portano ad ulteriori lesioni delle fibre ottiche. E' dunque importante non dimenticare mai le medicazioni ad orari regolari.

COME SEGUIRE L'EVOLUZIONE DEL GLAUCOMA.

E' indispensabile che il paziente glaucomatoso si sottoponga a controlli della pressione ad intervalli brevi (ogni 2-3 mesi) e ad intervalli più lunghi, del campo visivo alla tomografia del nervo ottico e all’esame OCT dello spessore delle fibre nervose dell’occhio..

Il glaucoma è una malattia cronica che si può stabilizzare ma non si può guarire. È importante la somministrazione regolare e precisa dei colliri. È indispensabile il controllo regolare del tono e del campo visivo.

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