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Degenerazioni Maculari aggiornamento 2019

Aprile 2019
Prof. Bruno Lumbroso

Degenerazione maculare legata all’età, forma neovascolare.

La gestione attuale del CNV è il trattamento anti-VEGF: Avastin, Lucentis, Eylea hanno dato risultati positivi nel ridurre l'attività dei neovasi e il fluido subretinico, e mantenendo una buona visione per anni. Sfortunatamente, siamo lontani dal raggiungere risultati visivi ideali a lungo termine.

La terapia intravitreale anti-VEGF non cura la malattia ma diminuisce il tasso di progressione in molti e dà un miglioramento visivo in alcuni pazienti.

I nostri obiettivi nel trattamento dell'AMD neovascolare sono migliorare la visione, ridurre l'atrofia geografica ridurre il peso del trattamento.

Per le degenerazioni essudative l’Angiografia OCT associata all’OCT strutturale può essere sufficiente per la decisione terapeutica e il follow up nella terapia nella maggior parte dei casi, ma non in tutti i casi.

Il trattamento deve essere precoce, da subito dopo la comparsa dei sintomi e prima che l'OCT mostri danni strutturali. Il paziente deve essere trattato con una dose di carico precisa e attentamente monitorato.

Le ripetute iniezioni intravitreali di Avastin, Lucentis, Eylea sono diventate il trattamento principale delle degenerazioni maculari neovascolari.

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Figura A. L’angiografia OCT permette di seguire con precisione l’evoluzione dei neovasi dopo terapia intravitreale

I pazienti con vista molto bassa possono beneficiare della terapia anti-VEGF

Uno studio ha valutato i risultati del trattamento in un gruppo di pazienti affetti da degenerazione maculare esclusi dalla maggior parte degli studi anti-VEGF di riferimento a causa di una perdita del visus elevata. Erano 97 pazienti con visione di 1/10. Dopo 12 mesi di terapia, la visione media è migliorata fino a 3/10, con miglioramento nel 45% dei pazienti e un peggioramento nel 20%. I fattori associati al miglioramento sono stati: il fluido subretinico, l'emorragia retinica, la visione di base più baass e un maggior numero di iniezioni.

l'attività fisica riduce il rischio di AMD

Uno stile di vita sano e attivo può aiutare a ritardare l'insorgenza di AMD. Nove studi separati racchiudenti un totale di 40.879 soggetti sono stati analizzati. Dopo aggiustamento per età, sesso e fumo, i pazienti che hanno svolto attività fisica regolare hanno mostrato un rischio 41% più basso di sviluppare una AMD tardiva rispetto alle loro controparti sedentarie. American Journal of Ophthalmology,

Switch e Switch-back

Nel corso dell’evoluzione dei neovasi trattati è confermato che, dopo circa un anno e mezzo/ due anni, numerosi pazienti presentano una diminuzione della risposta alle iniezioni intravitreali. Venie allora praticato lo Switch, cioè cambiare la sostanza iniettata da Lucentis a Eylea, o viceversa. La terapia ha di nuovo successo con, però, di nuovo dopo uno o due anni, diminuzione progressiva dell’efficacia. Lo Switch-back, cioè il ritorno alla prima terapia, permette di nuovo di ottenere dei risultati.

Degenerazione Maculare Atrofica

Effetto della dieta mediterranea sulla degenerazione maculare atrofica

Studi statistici su oltre 10.ooo soggetti hanno confermato i primi studi pubblicati. Una dieta ricca in pesce, in frutta e vegetali, tè, cioccolato, olio d’oliva, e moderata quantità di vino, permette la prevenzione della degenerazione maculare. Questa dieta include una maggiore quantità di fibre, vitamine C ed E, betacarotene. I soggetti che seguono la dieta mediterranea presentano meno maculopatie e forme meno gravi. Notare che le lesioni degenerative sono più frequenti nelle persone che fanno uso frequente dei fast food e di cibi già pronti.

Comparsa di atrofia geografica dopo la terapia anti-VEGF

La degenerazione atrofica geografica compare spesso in pazienti trattati con anti VEGF, anche se non vi era atrofia all’inizio della cura. L’incidenza della degenerazione maculare atrofica dopo terapia antiangiogenica è del 13% dopo un anno, del 18% dopo due anni e del 40% dopo 5 anni di terapia continuata. Interessante notare che la presenza di fluido sottoretinico sembra diminuire l’incidenza dell’atrofia geografica. Certi autori pensano che sarebbe indicato non eliminare completamente il fluido sottoretinico durante la terapia antiVEGF.

Terapie recenti delle Degenerazioni Maculari

Conbercept: recente antivegf sviluppato in Cina e distribuito in Cina, India e altri paesi asiatici. Di costo minore del Lucentis e Eylea, sembra dare gli stessi risutati nella terapia delle degenerazioni neovascolari. Uno studo multicentico ha segnalato risultati positivi del Conbercept anche nella terapia della vasculopatia coroideale polipoidale.

Abicipar pegol nuovo anti vegf. Secondo il Prof Bandello di Milano, i primi risultati evidenziano che Abicipar presenta un potenziale notevole nel rivoluzionare la gestione della patologia con terapie anti-VEGEF. La terapia con abicipar permette infatti di alleggerire il peso psico-fisico del paziente nell’iter di cura, migliorandone l’aderenza allo schema di trattamento, che al momento risulta bassa per le patologie dell’occhio nonostante rappresentino una vera minaccia per un la vista. Non è ancora distribuito in Italia

Ziv-aflibercept è nuovo anti vegf, sostanza molto interessante perché si è low cost, sviluppata dalla Aflibercept e tuttora adoperata come agente chemioterapico sistemico. Derivato dell’Aflibercept. Di costo minore del Lucentis e Eylea, sembra dare gli stessi risultati. Non è distribuito in Italia

Zimura Ophthotech viene anche adoperato per il trattamento delle forme secche e umide della degenerazione maculare legata all'età e della vasculopatia coroideale polipoide idiopatica, un’altra malattia retinica legata all'età. I primi risultati sono positivi.

Il brolucizumab è un'alternativa concreta per l'AMD neovascolare: I risultati degli studi di fase III che indagano il brolucizumab intravitreale per il trattamento della degenerazione maculare neovascolare legata all'età supportano il potenziale di questo nuovo anticorpo anti-VEGF

Due sostanze non hanno dato risultati sperati e sono state scartate. Lo studio sul Lampalizumab sulla degenerazione maculare atrofica non ha dato esiti positivi. Il Fovista non ha dato i risultati sperati nelle sperimentazioni. Non sappiamo se il Fovista verrà abbandonato o se verrà modificato e sperimentato di nuovo.

Terapie future delle Degenerazioni Maculari

Studi in corso sulle degenerazioni maculari:

La brimonidina intravitreale potrebbe rallentare la crescita della degenerazione maculare secca (atrofica). Il sistema di somministrazione di brimonidina è un impianto intravitreale a rilascio prolungato (Allergan). Si tratta di una terapia per l'atrofia geografica della degenerazione maculare senile. I risultati hanno evidenziatoun miglioramento statisticamente significativo al terzo mese che si mantiene fino al mese 24, 18 mesi dopo l'ultima iniezione.

PAN-90806, un nuovo collirio anti-VEGF. PanOptica ha riportato dati positivi da uno studio di Fase 1/2 di PAN-90806, un collirio topico anti-VEGF per il trattamento delle patologie neovascolari dell'occhio. Sulla base di questi risultati, la società prevede di avviare uno studio clinico di fase 1/2 di una formulazione del collirio in pazienti con degenerazione maculare neovascolare legata all'età. Vi sarebbe una risposta positiva questo collirio topico in circa il 45-50% dei pazienti trattati, inclusi diffusione vascolare, morfologia della lesione e visione. Se dimostrato sicuro ed efficace tramite ulteriori studi clinici, questo collirio topico anti-VEGF ridurrebbe o eliminerebbe i rischi correlati all'iniezione e sarebbe compatibile con qualsiasi terapia combinata somministrata in qualsiasi modo.

Collirio topico integrina avß3. Uno studio clinico per una nuovo collirio per il trattamento della DMLE umida. Un collirio capace di penetrare i tessuti nella parte posteriore dell'occhio rappresenterebbe un progresso significativo se comparabile nei risultati agli attuali trattamenti anti-VEGF.

il trattamento sperimentale ha dimostrato "attività biologica clinicamente significativa, in 9 dei 42 pazienti", che rappresentano il 21% dei partecipanti al paziente. (Jeffrey S. Heier)

il farmaco è ben tollerato, raggiunge la parte posteriore dell'occhio ed è attivo. Questi primi risultati evidenziano la prospettiva che i pazienti affetti da DMLE umida possano essere trattati con collirio. Se confermata una terapia con colliri può incoraggiare un trattamento precoce e migliorare i risultati, rispetto alle attuali alternative iniettabili.

  • Nuovi farmaci neuroprotettori : fenretinide , acu4429 , CNTF
  • Nuovi farmaci antiossidanti : OT551 – AL8309B
  • Nuovi farmaci antinfiammatori : copaxone ( sclerosi multipla ) , sirolimus ( rigetto dei trapianti )
  • Terapie antiretrovirali – sperimentali su animali

Cellule staminali nelle Degenerazioni Maculari

Gli studi sulle cellule staminali sono in corso da più di 20 anni, con buoni risultati sperimentali. Le applicazioni cliniche però, non sono ancora autorizzatedalla Food and Drug Administration. In vari paesi, anche in Italia, dei centri non autorizzati hanno tentato degli impianti di cellule staminali con risultati catastrofici: Tre pazienti hanno perso gli occhi in Florida per impianti non autorizzati.

Si consiglia di stare attenti alle pubblicità su Internet !

Le cellule staminali vengono studiate senza ancora arrivare ad una loro applicazione nelle malattie della retina e del nervo ottico. Circa 20 anni fa la ricerca veniva eseguita su cellule di embrioni umani ma questi studi sono stati vietati per ragioni etiche. Alcuni scienziati, fra cui il professore Yamanaka, che ha poi ottenuto il premio Nobel, sono riusciti a convertire cellule adulte in cellule staminali permettendo la ripresa delle ricerche senza creare problemi etici.

Nonostante le grandi speranze, i risultati ottenuti sono minimi. Autorevoli studi scientifici sull’ applicazione delle cellule staminali nella cura delle malattie del nervo ottico e della macula continuano in tutto il mondo.

State attenti! In America e in Europa vi sono dei medici e dei centri che pubblicizzano su Internet l’impiego di cellule staminali senza nessuna base clinica o scientifica. Numerosi siti internet, molteplici cliniche e ditte non qualificate, pubblicano risultati ingannevoli e falsificati nella cura delle degenerazioni maculari, nella sclerosi multipla e nel Parkinson. Cliniche e ditte senza scrupoli attraggono e ingannano persone sofferenti e disperate che nelle promesse intravedono una speranza. Non si deve prestare attenzione a promesse illusorie. Al momento non vi sono studi qualificati che abbiano prodotto risultati clinici positivi nella cura di queste malattie.

Per saperne di più

MALATTIE NELLE QUALI SONO UTILI LA FLUOROANGIOGRAFIA E L'ANGIOGRAFIA AL VERDE DI INDOCIANINA
  • retinopatia diabetica
  • degenerazione maculare
  • infiammazione della coroide
  • corioretinopatia sierosa centrale acuta e cronica
  • tumori profondi dell'occhi (angiomi e melanomi)

Il verde di Indocianina è poco utile nelle retinopatie diabetiche e nelle occlusioni vascolari.

Centro Oftalmologico Bruno Lumbroso

Terapia Fotodinamica
Termoterapia Transpupillare
Laser Classico
Laser micropulsato
Yag Laser
Fluorangiografia
Angiografia al verde di indocianina
Autofluorescenza
OCT-Tomografia ottica della retina,
OCT tridimensionale
OCT spectral domain
Ecografia
Campimetria computerizzata
Microperimetria
Topografia corneale
Tomografia della pupilla ottica
Riabilitazione dell'ipovisione.